交通事故示談書



(事故の表示)
日  時  平成◯◯年◯◯月◯◯日午後◯◯時◯◯分頃
場  所  埼玉県◯◯◯◯◯◯◯◯◯◯番地先路上
加 害 者  ◯◯◯◯◯(以下甲という。)
       上記法定代理人 ◯◯◯◯◯(以下丙という。)
加害車両 普通自転車
被 害 者  ◯◯◯◯◯(以下乙という。)
被害車両  自家用小型乗用車(◯◯◯◯◯)
事故の態様
 右記日時場所において、信号により交通整理のされている交差点での衝突事故であり、乙が青信号に従って交差点内を徐行中に、甲の赤信号無視及び無理な飛び出しにより惹起されたものである。
本件交通事故について、次の通り示談する。

1 甲の法定代理人丙は乙に対し物損賠償金として合計金◯◯◯◯◯円を平成◯◯年◯◯月◯◯日迄に、乙名義の◯◯◯銀行◯◯支店普通預金口座(口座番号 ◯◯◯◯◯)に振り込む方法で支払うものとする。
2 乙は甲及び丙に対し、その余の請求を放棄する。
3 甲及び丙・乙間には本件交通事故に関し、本示談条項に定める以外何らの債権債務のないことを相互に確認する。
4 (特約条件)
  本件示談については次のような特約条項を付け加えます。
本件示談は、乙の普通預金口座へ甲の法定代理人丙が金◯◯◯◯◯円振込み、それが完了し、かつ、甲の法定代理人丙が銀行振込受付書(銀行受領印済)の写し及び本示談書(郵送した2通のうち1通)を丙が記名捺印のうえ乙に書留郵便にて郵送したときに成立するものとする。

                                                   以  上
平成◯◯年◯◯月◯◯日

住所 

                 甲
住所

         上の者未成年者につき甲法定代理人丙

住所 
   
                 乙 

                 乙代理人